索引号: 000000000-2020-00018 发布机构: 地区行署医疗保障局
生成日期: 2020-09-16 废止日期:
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大兴安岭地区城乡居民基本医疗保险门诊慢性病医疗费补助管理办法

大署医保规〔2019〕4号     

 

关于印发《大兴安岭地区城乡居民基本医疗保险

门诊慢性病医疗费补助管办法》的通知

各县(市)、区医疗保障局:

现将《大兴安岭地区城乡居民基本医疗保险门诊慢性病医疗费补助管理办法》印发给你们,请认真贯彻执行。

附件:1.《大兴安岭地区城乡居民基本医疗保险门诊慢性病鉴定标准》

      2.《大兴安岭地区城乡居民门诊慢性病支付标准》

         3.《大兴安岭地区城乡居民门诊慢性病申请鉴定表

        

大兴安岭地区行政公署医疗保障局

2019年12月31日

 

大兴安岭地区行政公署医疗保障局办公室        2019年12月31日印发 

 

 

大兴安岭地区城乡居民基本医疗保险

门诊慢性病医疗费补助管理办法

 

第一条  为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度,减轻参保人员经济负担,提高保障水平,按照黑龙江省医疗保障局《关于进一步规范全省基本医疗保险门诊慢性病管理的通知》(黑医保发〔2019〕50号)文件精神,结合我区慢性病病种和统筹基金的支付能力,特制定此办法。

第二条  办法适用于全已参加城乡居民基本医疗保险并享受医保待遇的参保人员

第三条  补助原则

按照以收定支,收支平衡,略有结余的原则。根据基金的承受能力确定门诊慢性病病种和费用支付水平。

第四条  门诊慢性病病种 

参保人员患下列疾病,符合《大兴安岭地区城乡居民基本医疗保险门诊慢性病鉴定标准》(见附件1,通过鉴定并登记备案后,可享受门诊慢性病相关待遇。

门诊慢性病15种:高血压(Ⅲ期以上)、风湿性心脏病(心功能不全3级以上)、肺源性心脏病(慢性心力衰竭、慢性呼吸衰竭)、慢性肾功能不全(非透析治疗)Ⅲ期以上)、肝硬化失代偿期、类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍)、严重精神障碍疾病、活动性结核病、房颤、慢性阻塞性肺疾病、系统性红斑狼疮、重型再生障碍性贫血、冠心病(心绞痛、心肌梗死)(心功能不全3级以上)、脑血管病后遗症(合并肢体功能障碍)、糖尿病(合并四肢动脉病变、肾病或视网膜病变)

第五条  门诊慢性病支付范围

统筹基金支付范围按《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》(以下简称“三项目录”)执行,发生的费用必须在医疗保险基本三项目录之内,且符合所申报的病种,超范围、超权限的费用统筹基金不予支付。

  门诊慢性病待遇

门诊慢性病医疗费不设起付标准,政策范围内医疗费用统筹基金支付比例为60%,门诊慢性病核销费用与两病核销费用、住院核销费用叠加计算,包含在基本医疗保险年度最高支付限额

门诊慢性病年度最高支付限额依据病种不同,实行分类管理(详见附件2)。

参保人员患有两种以上门诊慢性病的,只能享受一种门诊慢性病待遇。享受高血压、糖尿病门诊慢性病待遇的参保人员不得重复享受“两病”门诊用药待遇。

第七条  参保人员须到指定的定点医疗机构和定点药店就医购药,在本地区内居住人员应刷卡结算。

对高血压Ⅲ期以上)糖尿病(合并四肢动脉病变、肾病或视网膜病变)、冠心病(心功能不全3级以上)、脑血管病后遗症(合并肢体功能障碍)等四类门诊慢性病患者,在定点医院一次可开具12周以内相关药品。

第八条  原则上当年票据当年办理报销,跨年度不予支付结余部分不予结转。

第九条  报销地点:参保地医疗保险经办机构服务大厅。手工结算的核销范围仅对门诊慢性病服务对象中已办理异地安置参保人员以及尚未获得社会保障卡人员。办理门诊慢性病医疗费补助报销,在提供门诊药费收据时需同时提供用药明细。

  定点鉴定医院及职责

各县(市)、区参保人员慢病鉴定定点医院:属地内的二级以上(含二级)国有医院。

鉴定医院应成立慢性病鉴定委员会,成员由院主管领导、相关科室及副主任医师以上职称的人员组成,负责组织和管理慢性病鉴定工作,并与医疗保险经办机构共同确认门诊慢性病鉴定专家(以下简称鉴定专家)。

    各定点医院要为通过门诊慢性病鉴定的参保人员建立门诊病历,首诊记录应详细记录病史、查体及辅助检查,诊断必须明确。

    十一  鉴定时间

门诊慢性病待遇定备案工作每年每季度最少组织一次(1年至少4次),鉴定时间由各级经办机构根据实际工作情况与定点鉴定医院协商确定,特殊情况,特殊办理。取消门诊慢性病待遇鉴定复检。

第十二条  门诊慢性病申报程序

(一)参保人员申报需携带张一寸彩照、身份证原件及张复印件、社会保障卡原件及张复印件、近一年内的就诊病历或相关医疗检查报告单,到医疗保险经办机构服务大厅或门诊慢性病鉴定定点医院领取张《城乡居民门诊慢性病申请鉴定表》,之后到定点医院指定的科室做申报慢性病病种的鉴定及其他相关检查。

(二)统筹地区外异地安置人员,申报门诊慢性病的,可使用近一年度内的任意一家国有三级医院的病历或相关检查报告单,作为申报材料。再由本人或代办人员持申报材料到参保地门诊慢性病定点医院,按本《办法》的规定办理门诊慢性病申报、鉴定手续。

(三)年满70岁的老年人申报门诊慢性病,须将近1年内在二级或三级医院慢病就医病历或相关检查报告单,作为申报资料。由本人或代办人员送达定点鉴定医院,由定点鉴定医院的鉴定专家鉴定合格后,可享受慢病待遇。若鉴定不合格者,必须由本人前来定点医院鉴定,否则视为自动放弃。

(四)因病卧床的参保人员申报门诊慢性病,由代办人员将近1年内在二级或三级医院慢病就医病历或相关检查报告单,作为申报资料送达定点鉴定医院,由鉴定专家鉴定合格后可享受慢病待遇。若鉴定不合格也可应参保人员要求,由鉴定医院组织专家出诊并根据实际情况作出鉴定,出诊费用比照急诊出诊费用收取,由参保人员自行承担。

(五)经鉴定通过的,由鉴定医院医保办工作人员负责整理、装订申报人员所有申报材料并汇总后报送医疗保险经办机构,逾期未报的顺延下月初报送。

(六)门诊慢性病鉴定材料是为确定参保人员是否享受门诊慢性病医疗待遇而准备的申报材料,不作为疾病诊治材料,不向患者提供治疗方案。申报所有材料不返还本人,由各地医疗保险经办机构保留存档。

第十三条  申请参加鉴定人员或代办员到定点鉴定医院按以下程序鉴定:

(一)慢性病鉴定委员会安排鉴定专家,依据《大兴安岭地区城乡居民基本医疗保险门诊慢性病鉴定标准,对申请人提供的相关资料进行初审鉴定。

    (二)初审合格的,鉴定专家在《城乡居民门诊慢性病申请鉴定表》上签署意见并加盖医师名章、医院慢病鉴定委员会专用章(或医保办签署意见并加盖医保办专用章)。

(三)鉴定专家对申报材料不全,存有异议或没有病历、诊断、及相关检查报告单的,鉴定专家可重新安排申报人员做与申报慢病相关的检查。

(四)对于鉴定结论不服或有争议的参保人员,各级医疗保障局将组织不同的医疗鉴定专家进行复鉴,复鉴结果与鉴定结果一致的,医疗保险经办机构不再受理。

第十四条  门诊慢性病鉴定医院的义务与责任

负责门诊慢病鉴定的定点医院应当坚持公开、公正、透明、有序的原则,按照相关要求制定慢病鉴定程序及管理办法,严格执行鉴定标准。鉴定定点医院须对医院慢病鉴定委员会的鉴定结果负责,如在鉴定过程中营私舞弊、将不符合鉴定标准的疾病纳入慢性病,移交有关部门处理

第十五条  门诊慢性病鉴定专家的义务与责任

严格依照慢病鉴定标准做好鉴定工作,完整记录参保人员病情,鉴定时应认真参阅上一次诊疗记录。在《城乡居民门诊慢性病申请鉴定表》中详细书写所申报慢病的名称、鉴定依据,注明符合与不符合字样并加盖本人医师名章。如在鉴定过程中营私舞弊、将不符合鉴定标准的疾病纳入慢性病,一经查实将取消其慢病鉴定专家资格。

第十六条  门诊慢性病参保人员如发生下列行为应当承担相应责任:

(一)对超量、重复开药的部分由本人负担,第一次给予责令改正,第二次暂停3个月门诊慢性病待遇。暂停期内不得享受慢性病待遇,暂停期满后自然恢复慢性病待遇。

(二)串通慢病鉴定医生或药房人员弄虚作假、串换药品、倒卖由医疗保险基金购买的药品及有其它违反医疗保险管理规定行为的,按有关规定进行处理。

(三)参保人员应如实提供住院病历及相关医疗检查报告单等申报材料,如发现提供虚假材料取得慢性病待遇的,依法依规处理。

第十七条 本办法由大兴安岭地区行政公署医疗保障局负责解释。

第十七条 本办法从2020年1月1日起执行。

 

 

 

 

附件1

大兴安岭地区城乡居民基本医疗保险

门诊慢性病鉴定标准

 

一、高血压病(Ⅲ期以上)

鉴定标准

收缩压≥180mmHg,舒张压≥110mmHg、同时有脑出血、脑梗塞、高血压脑病、心功能Ⅰ-Ⅲ级、心肌梗塞病史、血肌酐轻度升高(男≥115umol/L、女≥107umol/L)、眼底出血或渗出临床症状之一的。

检查项目

尿常规、血糖、血胆固醇、血脂、肾功能、心电图、眼底检查、超声心动图、胸部X线片。

二、风湿性心脏病(心功能不全3级以上)

鉴定标准:

1.超声心动图:可见二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣等相关瓣膜狭窄、关闭不全等影像学改变;

2.临床症状:如呼吸困难、胸闷胸痛、心悸、咯血和乏力、心力衰竭等;

3.体征:在二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣等听诊区闻及相应的收缩期和/或舒张期杂音;

4.心电图:各类房室传导阻滞、束支传导阻滞、左右房室扩大,特别是心房颤动等心律失常;

5.有风湿热病史或符合Jones诊断标准。

以上第1、2、3项为必要条件,再加上第4、5任选一项。

三、肺源性心脏病(慢性心力衰竭、慢性呼吸衰竭

鉴定标准

原则界定在肺、心功能代偿期(包括缓解期)

1.即往有慢性支气管炎、支气管哮喘或肺结核病史

2.咳嗽、咳痰或喘息,胸闷气短、下肢浮肿;

3.肺气肿体征、或伴肺内水泡音

4.肺CT显示慢性支气管炎或肺气肿表现、右心室增大、右下肺动脉干增宽等改变

5.心电图显示电轴右偏、顺时针向转位、肺性p波等

6.血气分析显示:动脉血氧饱和度80%,二氧化碳分压增高;肺原性心脏病肺心功能代偿

7.心脏彩超:有心室扩大,肺动脉压内段增宽。

以上第1、2、3项为必要条件,再加上第4、5、6、7任选一项。

、冠心病(心绞痛、心肌梗死)(心功能不全3级以上

鉴定标准:

1.有心绞痛或心肌梗死明确病史;

2.心功能Ⅲ级以上;

3.心电图提示有心绞痛或心肌梗死;

4.超声心动图有典型性节段性改变,且EF值<50;

5.以往冠状动脉造影阳性,狭窄≥50%;

6.冠脉CTA显示1支或多支重度狭窄。

  以上第1、2、3项为必要条件,再加上第4、5、6任选一项。

、脑血管病后遗症(合并肢体功能障碍)

鉴定标准

既往有脑梗死或脑出血病史,并同时符合以下二项:1.肢瘫(肌力3级及以下)2.头部CT或磁共振示责任病灶(梗死灶或出血灶),梗死病灶应≥2.0cm(脑干、内囊处可<2.0cm)。

检查项目

心电图、头部CT、头部MRI、血脂

、肝硬化失代偿期

鉴定标准

1.非酒精性肝硬化或慢性肝病史

2.现有乏力、食欲减退、腹胀、肝掌、蜘蛛痣、双下肢浮肿、腹水、出血征象或并发肝性脑病、肝肾综合征、上消化道出血、自发性腹膜炎、电解质紊乱等

3.肝功异常(ALT > 2倍正常上限值)

4.血白蛋白测定值< 35g/L

5.总胆红素水平≥34.2umol/L

6.凝血酶原活动度低于60%;

    7.血常规提示有贫血征象或红细胞、白细胞、血小板减少;

8.超声影像示肝硬化失代偿

1)肝包膜不光滑或呈锯齿状,肝边缘变;

2)肝实质回声不均、增强,肝纤维化,形成大小不等结节,肝管状结构欠清晰。肝静脉变细、扭曲、粗细不均;

3)胆囊继发炎性病变(低蛋白胆囊):

(4) 脾大:长径>12cm,厚径:男>4cm,女>3.8cm;

(5)门静脉高压≥13mm, 脾静脉≥8mm;

(6)可见肝腹水。

须同时具备1、2、783、4、5、67任一项。

检查项目

1.肝胆脾彩超;

2.血常规;

3.生化:丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)、碱性磷酸酯酶(ALP)、总胆汁酸(TBA)、总蛋白(TB)、白蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)、白球蛋白比例(A/G)总胆红素(TBIL)、结合胆红素(DBIL)、非结合胆红素(IBIL)、尿素氮(BUN)、肌酐(CRBA)、K、Na、Ca、Cl。

、慢性肾功能不全(非透析治疗)Ⅲ期以上)

鉴定标准:

1.B超检查肾脏缩小;

2.血肌酐>177μmol/L;

3.伴贫血≤90g/L;

4.合并高血压(>140/90mmHg);                         

5.肌酐清除率<50ml/分。

以上第1、2项为必要条件,再加上第3、4、5任选一项。

、糖尿病(合并四肢动脉病变、肾病或视网膜病变)

鉴定标准

1.合并四肢动脉病变,超声多普勒或动脉造影示动脉狭窄程度≥30%,或局部足、趾坏疽(干性、湿性、溃疡)、截趾、截肢;    2.合并肾病Ⅳ期以上(含Ⅳ期),血肌酐≥177μmol/L或2.0mg/dl,或伴有尿蛋白定性阳性(两次以上超过300mg/L或0.5g/24小时)、高血压、浮肿、低蛋白血症、贫血、管型尿等

3.散瞳后可见眼底有视网膜病变Ⅱ期以上(含Ⅱ期)糖尿病眼底表现,无需散瞳可见眼底有Ⅲ期以上(含Ⅲ期)的糖尿病眼底表现。

具备1、2、3任一项均符合条件。

检查项目

1.血糖

2.尿分析24小时尿蛋白定量

3.肾功(尿素氮、肌酐)

4.眼底检查

5.周围动脉血管彩超。

九、重型再生障碍性贫血

鉴定标准

重症再生障碍性贫血(SAA):起病急,进展快,病情重,少数可由非重型进展而来。

1.贫血:多呈进行性加重,苍白,乏力,头昏,心悸和气短等症状明显

2.感染:多数患者有发热,体温在39摄氏度以上,个别患者自发病到死亡均处于难以控制的高热之中。以呼吸道感染最常见,其次有消化道,泌尿生殖及皮肤,粘膜感染等。感染菌种以革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和真菌为主,常合并败血症

3.出血:均有不同程度的皮肤、粘膜及内脏出血。皮肤表现为出血点或大片瘀斑,口腔粘膜有血泡,有鼻出血、牙龈出血、眼结膜出血等。深部脏器出血时可见呕血、咯血、便血、血尿、阴道出血、眼底出血和颅内出血,后者常危及患者的生命。

须同时具备1、2、3项。

检查项目

实验室检查:

1.血象:SAA呈重度全血细胞减少:重度正细胞色素性贫血,血红蛋白<50g/L网织红细胞百分数多在0.005以下,且绝对值<15×10/;白细胞计数多<2×10/,中性粒细胞<0.5×10/,淋巴细胞比例明显增高;血小板计数<20×10/NSAA也呈全血细胞减少,但达不到SAA的程度

2.骨髓象 SAA多部位骨髓增生重度减低,粒、红系及巨核细胞明显减少且形态大致正常,淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高,骨髓小粒皆空虚。NSAA多部位骨髓增生减低,可见较多脂肪滴,粒、红系及巨核细胞减少,淋巴细胞及网状细胞、浆细胞比例增高,多数骨髓小粒空虚。骨髓活检显示造血组织均匀减少

3.发病机制检查 CD4+细胞:CD8+细胞比值减低,Th1:Th2型细胞比值增高,CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和rδTCR+细胞比例增高,血清IL-2、IFN- r、TNF水平增高;骨髓细胞染色体核型正常,骨髓铁染色示贮铁增多,中性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性,溶血检查均阴性

、类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍)

鉴定标准:

1.参考住院病历(近一年),有类风湿性关节炎病史,(如持续性和对称性关节疼痛和压痛,关节肿胀,晨僵,关节畸形,骨质疏松以及关节外病变)

2.血液及细胞学检查

类风湿因子抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)联合抗角蛋白抗体(AKA)葡萄糖6-磷酸异构酶(GPI)

3.X线或CT或核磁共振出现影像学改变。

以上第1项为必备条件,再加上第2、3任选一项。

十一、系统性红斑狼疮

鉴定标准

1.蝶形红斑;

2.盘状红斑

3.光过敏

4.口腔溃疡(口腔或鼻咽部无痛性溃疡)

5.关节痛(非侵蚀性,累及2个以上外周关节)

6.浆膜炎(胸膜炎或心包炎)

7.肾脏病变(尿蛋白>0.5g/24h或定性>+++或管型)

8.神经精神症状(抽搐或精神病)

9.有雷诺氏现象或血管炎;

10.血液学异常(溶血性贫血WBC<4×109/L至少2次以上,或淋巴细胞<1.5×109/L至少2次以上,PLT<100×109/L)

11.免疫异常:抗dsDNA抗体(+)或抗Sm抗体(+)或抗磷脂抗体(+)。狼疮细胞阳性(做血图片2次,每片至少2个)、高丙种球蛋白血液;

    12.抗核抗体(+)(排除药物诱导的狼疮综合征)。

患者出现或先后出现上述12项中4项或以上者即可诊断SLE。

检查项目

1.血常规

2.尿常规

3.X线胸片

4.抗核抗体检查

5.生化项目:丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)、碱性磷酸酯酶(ALP)、总胆汁酸(TBA)、总蛋白(TB)、白蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)、白球蛋白比例(A/G)总胆红素(TBIL)、结合胆红素(DBIL)、非结合胆红素(IBIL)、尿素氮(BUN)、肌酐(CRBA)、K、Na、Ca、Cl

6.心电图;

7.脑电图。

十二、严重精神障碍疾病

鉴定标准

既往三年以上(含三年)精神分裂症病史,具有三级精神专科医院住院三个月以上或累计住院二次以上病历,经指定的三级精神专科医院会诊小组出具会诊诊断意见,并同时具备下列中任意四项:1.反复出现的言语性幻听;2.明显的思维松弛,思维破裂,言语不连贯,或思维贫乏;3.思维被插入,被撤走,被播散,思维中断,或强制性思维;4.被动,被控制,或被洞悉体验;5.原发性妄想(包括妄想知觉,妄想心境)或其他荒谬的妄想;6.思维逻辑倒错,病理性象征性思维,或语词新作;7.情感倒错,或明显的情感淡漠;8.紧张综合征,怪异行为,或愚蠢行为;9.明显的意志减退或缺乏;10.行为退缩,生活自理差。

检查项目

血常规、尿常规、肝功、肾功、胸透、头部CT、血清离子。

十三、活动性结核病

鉴定标准

经细菌学、痰涂片、痰培养、CT、X线及纤维支气管镜等检查证实并需门诊抗结核治疗的。

检查项目

血常规、尿常规、病原体检查、血清学检查、血沉、胸部X线片、胸部CT、纤维支气管镜检查、痰培养、痰涂片、结核菌培养。

、房颤

鉴定标准:

1.有心房颤动的症状和体征,心功能在Ⅲ级以上;

2.心电图或动态心电图显示持续性心房颤动

3.心脏彩超显示心脏扩大或EF<50%;

4.年龄≥75岁或者心脏瓣膜置换术后;

5.合并高血压或糖尿病或周围血管疾病;

6.心脏彩超检查提示左心房血栓;

7.有栓塞史。

必须具备上述1+2,再加上第3、4、5、6、7中的任何一项

、慢性阻塞性肺疾病

鉴定标准

有慢性支气管炎或肺气肿病史、慢性咳嗽、咳痰、进行性加重的呼吸困难,胸廓前后径增大,肋间隙增宽、肺功能检查:(FEV1/FVC)<70%的Ⅱ级(中度)以上。

检查项目

胸部X线检查、胸部CT检查、痰液检查、肺功能检查、血气分析、离子系列、肝功能、血常规、尿常规,肝肾功能,结核杆菌基因检测。

 

附件2            大兴安岭地区城乡居民门诊慢性病支付标准

    种

核销比例

年最高支付限额(元)

1

高血压(Ⅲ期以上)

60%

400

2

风湿性心脏病(心功能不全3级以上)

400

3

肺源性心脏病(慢性心力衰竭、慢性呼吸衰竭

400

4

慢性肾功能不全(非透析治疗)(Ⅲ期以上)

600

5

肝硬化失代偿期

1000

6

类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍)

400

7

严重精神障碍疾病

400

8

活动性结核病

600

9

房颤

400

10

慢性阻塞性肺疾病

400

11

系统性红斑狼疮

600

12

重型再生障碍性贫血

1000

13

冠心病(心绞痛、心肌梗死)(心功能不全3级以上)

400

14

脑血管病后遗症(合并肢体功能障碍)

400

15

糖尿病(合并四肢动脉病变、肾病或视网膜病变)

 

600

 


附件3

大兴安岭地区城乡居民门诊慢性病申请鉴定表

 

                                                                         存档序号:   

姓名


性别


身份证号码


联系电话


年龄


社会保障卡号


家庭住址


代办员单位

或住址


代办员联系电话


初次诊断时间及疾病名称:


病情概要(认定门诊慢性病名称及诊断依据)

 

 

 

 

 

 

 

 

鉴定专家签字:               

                                                                        (名章)

             

医院医保办意见:            

主任签字:                   

 (医保办盖章)     

年      月      日 

医保局意见:               

经办人签字:                 

(盖章)     

年      月       

备注:1、此表一式一份;

    2、此表鉴定专家、医院医保办、医保局必须签署意见并盖章才有效;

   

大兴安岭地区行政公署医疗保障局办公室        2019年12月31日印发 

 


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