各县（市、区）人民政府，地直、中省直有关单位：

《大兴安岭地区健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》已经2023年行署第1次常务会审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

                              黑龙江省大兴安岭地区行政公署办公室

                                        2023年1月9日

大兴安岭地区健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法

第一章 总  则

第一条 为深化医疗保障制度改革和完善社会救助制度，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）和《黑龙江省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（黑政办规〔2021〕45号）的有关精神，结合我区实际，制定本办法。

第二条 坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，推动民生改善更可持续。进一步减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。

第三条 推进医疗救助与基本医保、大病保险有效衔接互补。严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障。增强大病保险减负功能，探索完善大病保险对低保对象、特困人员和返贫致贫人口的倾斜支付政策，发挥补充保障作用。

第四条 夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。完善农村易致贫返贫人口医保帮扶措施，推动实现巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。

第二章 范围和资助标准

第五条 医疗救助范围公平覆盖医疗费用负担较重的困难群众和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。对县（市、区）人民政府规定的其他特殊困难人员，按照确定的救助对象类别给予相应救助。

（一）对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，按规定给予救助。

（二）对不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者），根据实际给予一定救助。

第六条 全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对个人缴费给予分类资助。

（一）特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童给予全额资助。

（二）低保对象、返贫致贫人口给予60%的定额资助。

（三）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，过渡期内给予60%的定额资助。

第三章 待遇标准

第七条 医疗救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需要长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目应符合国家和省有关基本医保支付范围的规定。

第八条 一个年度内，经基本医保、大病保险或大额医疗补助费用等报销后，政策范围内个人自付费用在医疗救助费用保障范围内，设定最高支付限额，门诊和住院救助共用年度救助限额，救助限额具体如下：

（一）特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童10万元；

（二）低保对象、返贫致贫人口5万元；

（三）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者4万元。

第九条 年度救助起付标准：

（一）低保对象、特困人员、返贫致贫人口、孤儿、事实无人抚养儿童不设起付标准；

（二）农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员起付标准，按我区上年居民人均可支配收入的10%确定。2023年起付标准全年累计2000元，以后年度根据实际情况适时调整。

（三）因病致贫重病患者起付标准，按我区上年居民人均可支配收入25%确定。2023年起付标准全年累计6000元，以后年度根据实际情况适时调整。

第十条 医疗救助的门诊和住院待遇标准：

（一）门诊救助。对医疗救助对象长期患有慢性病、重特大疾病需要长期门诊治疗的在定点医疗机构门诊发生符合规定政策范围内的医疗费用，特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童按100%比例救助；返贫致贫人口和低保对象按70%比例救助；农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者按50%比例救助。

慢性病种类按照我区基本医疗保险政策的门诊慢性病范围执行；重特大疾病按照我区基本医疗保险政策的门诊特殊疾病（治疗）范围执行。国家和省有新规定的，按照其规定执行。

（二）住院救助。对医疗救助对象在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童按100%的比例救助；返贫致贫人口和低保对象按70%比例救助；农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者按50%比例救助。

（三）托底保障。对规范转诊且在省内就医的除特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童以外的救助对象，经基本医保、大病保险或大额医疗费用补助、医疗救助三重制度综合保障后，政策范围内个人负担超过我区上年城乡居民人均可支配收入50%的，救助比例提高10%。

第四章 资金管理

第十一条 在确保医疗救助资金安全运行基础上，统筹协调基金预算和政策制定，落实医疗救助投入保障责任。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，提高救助资金使用效率。

第十二条 医疗救助资金按照基本医疗保险统筹模式，实行地级统收统支。建立地级医疗救助资金财政专户，实行“收支两条线”，分别建账、分账核算、分别计息、专款专用，不得挤占、挪用和调剂。

第五章 管理与服务

第十三条 建立依申请救助机制，畅通低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者医疗救助申请渠道，增强救助时效性。因病致贫风险救助对象每年向民政部门申请1次，自申请之日前12个月内患者本人发生的个人负担的政策范围内医疗费用，按规定计入医疗救助范围。已认定为低保对象、特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、返贫致贫人口的，直接获得医疗救助。

第十四条 加强对救助对象就医行为的引导，推行基层首诊，规范转诊，促进合理就医。完善定点医疗机构医疗救助服务内容，提高服务质量，按规定做好基本医保和医疗救助费用结算。按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。药品、诊疗项目、医用耗材目录中医保政策范围内包括医保支付和应由个人自付部分，不包括自费和超限价部分。

第十五条 经基层首诊转诊的低保对象、特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、农村易返贫致贫人口在大兴安岭统筹区内定点医疗机构住院实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算，按规定转诊的救助对象，执行我区救助标准。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用（因危急重症，急诊抢救除外）不纳入医疗救助范围。

第十六条 各县（市、区）医疗保险服务中心做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务，推动基本医保和医疗救助服务融合，推动统筹区内“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算，提高结算服务便利性。

第十七条 优化救助申请审核程序。简化申请、审核、救助金给付流程。加强部门工作协同，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。动员基层干部，依托基层医疗卫生机构，做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。

第十八条 各县（市、区）应健全因病致贫和因病返贫双预警机制，重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口，做到动态管理及时预警。

第十九条 加强部门间信息共享和核查比对，协同做好风险研判和处置。医保部门根据民政、乡村振兴部门提供的人员身份信息，定期将启动大病保险的监测对象发生的医疗费用信息推送至民政、乡村振兴部门进行返贫致贫风险核实。依托医疗保险信息系统，定期将经基本医保、大病保险报销后，个人负担医疗费用超过1万元的参保人员医疗费用信息推送至民政、乡村振兴部门，经民政、乡村振兴部门认定身份后，符合条件的及时纳入救助范围。

第二十条 建立健全各相关部门之间协同机制。医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。民政部门要做好低保对象、特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展。财政部门要按规定做好资金支持。卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径和诊疗行为，促进分级诊疗。税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作。审计部门要做好医疗救助资金审计工作。银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。乡村振兴部门要做好返贫致贫人口认定、农村易返贫致贫人口监测和信息共享工作。工会要做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。

第二十一条 救助对象在当年发生的医疗费用计入当年年度救助范围，跨年度住院的，医疗费用连续累计计算，享受出院日期当年年度救助待遇。

第二十二条 未在本统筹地区参加基本医疗保险的，但符合我区救助标准的救助对象，参照本办法享受医疗费用救助。

第二十三条 医疗救助资金采取“以收定支，收支平衡，预防风险”原则，当累计医疗救助资金不足时，地区医疗保障局根据实际情况对各类救助对象的救助比例、救助限额等进行统一调整。

第六章 附则

第二十四条 本办法由大兴安岭地区行署医疗保障局负责解释。

第二十五条 因涉及群众切实利益，本办法自发布之日起执行，同时《大兴安岭地区行署办公室关于印发大兴安岭地区城乡医疗救助暂行办法》（署办规〔2021〕3号）废止。

         文件下载：大兴安岭地区健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法.doc

         政策解读链接：http://www.dxal.gov.cn/zwgk/zcjd/content_112440